Furkat kuntoon!

04.05.2021

Kesä alkaa lähestyä ja löysin vihdoin pienen aikapalan tätä blogia varten. Kevät on mennyt kiireisesti ja nopeasti ja koronaa vältellen. Suureksi pettymykseksi en ole vieläkään saanut kauan odotettua koronarokotetta, vaikka monissa alueen ympäryskunnissa ollaan suunterveydenhuoltoa rokotettu, ja Suomessakin on jo 35 % aikuisista saanut rokotteen. Toivottavasti tämäkin odotusvaihe menisi nopeasti ohi.

Iloa kiireiseen arkeen tuo oppimisen ilo. Pääsin alkukeväästä haastamaan itseni hiomalla erittäin haastavassa asennossa olevia hampaita sillan pilareiksi, ja pitkän operaation jälkeen näin yölläkin unia konvergenssikulmista ja yhdensuuntaisuuksista. Hauskaa miten aivot toimivat yölläkin! Opiskelijaa ohjatessa koin iloa siitä, että kandi sai itse tehdä ienleikkauksen ja koki onnistumisen. Suurin osa opiskelijoista on ihanan innostuneita ja toivon, ettei opiskeluajasta jäisi kovin pahoja traumoja. Uudet ihanat hammaslääkärit lähtevät meiltä töihin ympäri Suomen ja toivon, että parodontiitin hoito olisi heistä tärkeää ja mieluisaa. Se on varmaa, että erikoishammaslääkäreitä ei ole tarpeeksi ja monet perushammaslääkärit joutuvat pohtimaan liiankin haastavia ongelmia.


Mikä furkaatio?

Ajattelin tällä kertaa kirjoittaa furkaatioista ja etenkin furkaatioitten tulehduksesta (varoitus! sisältää ammattijargonia!). Mystiset furkaatiot ovat monelle opiskelijalle ja ehkä valmiillekin hammaslääkärille haastavia tutkia ja hoitaa, ja ovat usein alidiagnosoituja. Potilaat eivät tiedä furkaatiossa lymyilevästä tulehduksesta, koska se on oireeton (kuten suurin osa suun tulehduksista). Oletko koskaan nähnyt poistettua takahammasta eli molaaria? Miten iso ja monimutkainen juuri hampaalla onkaan kaiken sen näkyvän kruunun alla. Juurten tarkoitus on lisätä hampaan voimaa ja väännön vastustuskykyä pureskeluliikkeissä. Isossa ylätakahampaassa voi olla kolme tai neljäkin erisuuntaista juurta.

Furkaatio= monijuurisen hampaan haarautumiskohta. Furkaatioita löytyy siis monijuurirista hampaista, eli takahampaista ja  ensimmäisestä yläpremolaarista. 


Miksi furkat kiinnostaa parodontologia?

Furkaatioissa parodontiitin luukato etenee nopeammin. Furkaatio ei näy, ja sen tunteminenkin on ajottain haastavaa. Parodontiitin vaihe luokitellaan vaikeaksi, jos potilaalla on tulehdus selkeästi edennyt furkaatioihin. Furkaation luukatoa kutsutaan furkaatiovaurioksi tai furkaatioleesioiksi. Furkaatioleesio on yksi parodontiitin ilmentymä. Näiden hoitaminen on haastavaa, koska furkaatiokolon puhdistaminen on teknisesti haastavaa, ja usein tarvitaan kirurgista hoitoa. 

Hampaan furkaatio saattaa löytyä läheltä luureunaa, jos hampaan juurisokkeli on matala. Juurisokkeli on siis etäisyys hampaan kiillesementtirajalta furkaatioon. Tällaisissa furkaatioissa tulehdus etenee nopeammin. Furkaatio-onkalo voi olla leveä tai kapea, millä on myös vaikutusta.

Furkaatioiden tutkimiseen tarvitaan furkaatiokoetin/ furkaatiomittari, eli käyrä ientaskumittari. Suoralla ientaskumittarilla furkan tunnustelu on vaikeaa tai mahdotonta. Itse koen kaikkein haastavimmiksi furkaatioiksi ylämolaarien hammasvälit. Furkaatiokoetin kannattaa vielä taskuun suuontelon puolelta, ja varovasti kuljettaa koetinta sivuttain taskun pohjalla, jotta se hakeutuu furkaatiovaurioon.

Furkaatiovauriot on lajiteltu neljään asteeseen yhdestä neljää.

I-asteen vauriossa voi furkaatioalueen tuntea, mutta luukato ei ulotu yli 3mm kruunun alle. Röntgenkuvassa tulehdusta ei näy.

II-asteen vauriossa mittari kulkeutuu kruunun alle selkeästi, yli 3mm horisontalisuunnassa. Röntgenkuvassa tulehdus voi näkyä.

III-asteen leesiossa koetin tulee läpi toiselta puolelta, esim. alamolaareissa. Ylämolaareissa III-asteen leesio on vaikea diagnosoida, ja diagnoosi varmistuu usein vasta läppäleikkauksessa. Ylämolaareissa syvä II-asteen furkaatioleesio mesiaali ja distaalisuunnasta on todennäköisimmin III-asteen leesio. Alamolaarin III-asteen leesio näkyy röntgenkuvassa, ylämolaarin voi jäädä piiloon.

IV-asteen leesiossa voi silmin nähdä luun ja pehmytkudoksen puuttuvan furkaatiosa. 

Furkaatioleesion muodostumiselle altistaa ennen kaikkea huono suuhygienia ja pitkäaikainen hammaskiven kertyminen alueelle. Parodontiittin yleiset riskitekijät (patogeenit, tupakointi, diabetes jne.) näkyvät myös furkaatioleesioina. Muita paikallisia tekijöitä on mm. liian kova harjausvoima, jolloin ien vetäytyy ja furkaatio paljastuu tai hampaan ylipuhjetessa furkaatio tulee esiin. Matala juurisokkeli altistaa furkaatiovauriolle. Narskuttelu tai purennallinen kontakti voi nopeuttaa leesion muodostusta. Yleinen anatominen riskitekijä on kiilleuloke (useimmiten alamolaareissa) tai kiillehelmi (ylämolaareissa), jossa kiillettä on synnynnäisesti furkaatioalueella.

Miksi furkaatiovaurioita pitää hoitaa?

Furkaatiossa tulehdus etenee salakavalasti. Kliinisesti hammas voi näyttää terveeltä, mutta röntgenkuva voi paljastaa jopa 50-70% luukatoa furkaatioalueella piilossa. Olen monesti yllättynyt parodontaalisessa läppäleikkauksessa, miten paljon tulehduskudosta ja hammaskiveä näihin vaurioihin mahtuu. On valaisevaa opiskelijallekin nähdä ensimmäisen kerran läppäleikkauksessa, mitä furkaatioleesio oikeasti tarkoittaa.

Ennen pitkään hoitamaton furkaatioalueen tulehdus voi johtaa hampaan menetykseen, ja kaiken edeltävän ajan se toimii tulehduslähteenä. Furkaatioon pesiytyy samoja parodontiitin bakteereita ja hammaskiveä, mikä tuottaa kehoon proinflammatorisia sytokiineja. Furkaatioalueella tulehduskudosta voi helposti olla enemmän kuin vaikka tulehtuneen juurenkärjen alueella. Hampaiston infektiofokussaneeraus ennen syöpähoitoja tai elinsiirtoja on rutiinihoito. Furkaatiovaurioisten hampaiden poisto kuuluu tähän, mutta vaihtelee mitkä furkaatioleesiot katsotaan merkittäviksi tulehdusriskeiksi. Tässä  systemaattisessa katsauksessa (Oral Oncology 2015 Shuurhuis et al.) pidetään kaikkia yli II-asteen leesioista riskinä. Suomessa linjauksena pidetään yleisesti syviä II-asteen leesioista ja III-asteen leesioista.

Miten furkaatiovaurioita hoidetaan?

Furkaatioalueet puhdistetaan hammaskivenpoiston yhteydessä, mutta johtuen niiden hankalasta anatomiasta, tarvitaan usein erityisinstrumentteja ja teknistä osaamista. I-asteen leesion saa useimmiten puhtaaksi, mutta II-ja III-asteen leesio vaatii useimmiten kirurgista jatkohoitoa: läppäleikkaus, jossa puhdistuksen lisäksi tarkoituksena joko edesauttaa uudisluun muodostusta alueelle tai mahdollistaa furkaation pitäminen puhtaana. Kirurgista hoitoa ei kuitenkaan voida aina antaa: yleisin este on puutteellinen omahoito tai potilaan tupakointi. Hampaan juurihoito tarvitaan ennen kirurgiaa, jos leikkauksessa poistetaan hampaan juuria. Jos leikkaushoitoa ei syystä tai toisesta voida tehdä, on potilaan käytävä hyvin usein ylläpitohoidossa.


 Vinkit ammattilaisille:

- käyrä ultraäänikärki on ehdoton! Graceyn 11-12 ja 13-14-kyretit sekä furkaattori (LM-dental) käsi-instrumentteina

- furkaatiokoetin on paras arvioija

- tarkista purenta:)


FURKAATIOVAURIOIDEN HOITO:

  • I-furkaatioleesio: ei yleensä vaadi muuta kuin puhdistusta ja säännöllistä kontrollointia. Joskus furkaatio on hyvä muotoilla puhdistettavammaksi.


  • II- furkaatioleesio: on infektiofokus, jota ei saisi jättää hoitamatta ja saattaa vaatia saneerauksessa hampaan poistoa.
  1. Ilman vertikaalista luukatoa, ns. keyhole-leesio. Hoitona ei-kirurginen puhdistus, tai puhdistus läppäavauksella, tarvittaessa yhdistettynä Emdogain.
  2. Vertikaalinen luukato+ furkaatioleesio: vaatii yleensä kirurgista hoitoa ja ohjattua kudosparanemista (GBR, keinoluumateriaalia). Hammasväleissä luureunan tulee olla korkeammalla. Paras ennuste on alamolaarien bukkaalipintojen leikkaushoidolla tai ylämolaarien bukkalipinnoilla.
  3. Ylämolaarien hammasvälien II-furkaaleesiot: yksikään tapa ei ole toista tehokkaampi, tai toisin sanoen kaikki voivat olla yhtä tehottomia. Tiuha ammattimainen puhdistus, läppäavaus tai kudoskorjausleikkaus voivat kaikki olla mahdollisia. Hyvin usein näitä puhdistetaan läppäavauksessa ja seurataan tiuhaan.
  4. Jos hampaassa on furkaatioleesion lisäksi pitkälle edennyt luukato hammasvälissä tai endodonttinen ongelma, saatetaan päätyä poistoon tai osittaiseen poistoon. Endodonttinen ongelma vaatii juurihoitoa, jos hammas päätetään säästää.

  • III-furkaatioleesio: myös infektiofokus, joka vaatii usein resektiivisiä hoitoja.
  1. Alamolaareissa voidaan harkita tunnelointia, jolla ien tuodaan alaspäin ja furkaatio tulee näkyviin. Tämä vaatii hampaalta riittävää luutukea, eikä potilas saa olla kovin kariesaktiivi, sillä juuren pinta tulee paljastumaan ja reikiintyy helposti.
  2. Alamolaarin halkaisu kahdeksi hampaaksi= bikuspidaatio. Tässä kohtaa voidaan päätyä myös toisen juuren poistoon = hemisektio
  3. Ylämolaarien III-asteen furkaatio voidaan hoitaa poistamalla yksittäinen juuri. Jos samassa hampassa on III-vaurio useasta suunnasta, harkitaan hampaan poistoa tai jäännösjuurten halkaisemista. Kaikki näistä vaativat hoitoa myös hampaan sisälle= juurihoito. On myös näyttöä siitä että pelkkä ytimen eristäminen juurikanavasta saattaisi riittää (MTA).
  4. Hammas saattaa olla paras poistaa, jos se ei ole purennan kannalta olennainen, etenkin jos potilaalla on altistavia systeemisairauksia. Hampaassa voi olla pitkälle edennyttä luukatoa, tai reikiintymistä tai endodonttista ongelmaa jolloin hammas on hyvä poistaa. Usein yläseiskojen kohdalla poisto on ainoa järkevä vaihtoehto.
  • IV- furkaatioleesio: jos potilas pystyy puhdistamaan furkaation väliharjalla, voidaan hammasta yrittää säilyttää. Juuren pinnan reikiintymisriskin vuoksi on hyvä lisätä fluorilakkauksia. Joskus hampaan poisto on kuitenkin paikallaan muiden ongelmien takia (yleissairaudet, karies, pitkälle edennyt luukato, seiskahampaat tai purennassa ei niin tärkeät hampaat). Myös hampaan halkaisu tai hemisektio voi tulla kyseeseen.

Furkaatioleesioiden hoito on haastavaa, ja niiden hoitoa on usein hyvä pohtia parodontiittia hoitavan hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin kanssa. Paljon riippuu potilaan yleisterveydestä ja kyvystä pitää hampaansa puhtaana. Tavoitteena tulee olla säästää potilaan omia hampaita mahdollisimman pitkään, kuitenkin niin että suussa ei olisi infektiofokuksia jotka ovat riskinä yleisterveydelle.


Apuna hoitosuunnitelman tekemiseen voi käyttää eurooppalaista suositusta (EFP, euroopan federation of periodontology), jossa on oma ohjepuu II- ja III-asteen furkaatioleesioille: