Oletko bruksaaja?

20.11.2020

Lokakuussa pääsin perehtymään implantologiaan muutamalla peruskurssilla ja olen tehnyt suunnitelmia muutaman peri-implantiittipotilaani hoitoon. Metsästin muun muassa laitoksen kellarista tietoja vuonna -92 asennetuista implanteista. Ennen ei turhia potilasteksteissä jaariteltu, muutamalta riviltä löytyi olennainen tieto.

Oli mahtavaa olla myös ihan paikan päällä Apollonian kurssilla, jossa pääsi hands-on harjoittelemaan implantin asennusta ja jäljentämistä. Pikkuhiljaa alkaa erikoistumiseen liittyen hommaa olemaan enemmän kuin tarpeeksi, ja on ajoittain hankala hahmottaa mitä kaikkea pitäisi tehdä. 

Korona ja työkiireet saavat monet jännittämään leukojaan, kiristelemään ja naskuttelemaan hampaitaan. Erikoistuminen ja pikkulapsiarki tuntuvat paikoin omissakin leukaperissä ja päänsärkynä. Lokakuussa me erikoistujat pääsimme myös kuulemaan neurologin näkemystä päänsärystä. Purentakisko on yleisin hoitomuoto leukanivel- ja puremalihasvaivoihin, mutta myös omahoito ja hieronta on tehokasta.


Bruksismi eli narskuttelu ja hampaiden kiristely

Tavallisimmat syyt puremalihaskipujen taustalla ovat hampaiden narskuttelu ja hampaiden kiristely. Ne ovat lihasperäisiä purentaelinvaivoja, joihin voi liittyä purennallinen ongelma ja psyykkisiä kuormitustekijöitä. 

- Narskuttelu tarkoittaa hampaiden hankaamista vastakkain, usein sivusuunnassa kuluttaen hampaiden pintoja ja aiheuttamalla lihassärkyä ja jännityspäänsärkyä. 

- Hampaiden kiristely on sitä, kun puree lujaa hampaita yhteen. Tyypillisiä tilanteita voi olla esim. keskittyessä, tai kuntosalilla nostellessa raskaita painoja. Itse viulunsoittajana tiedän, että leukatukeen kovin nojaamalla tulee samalla purtua lujaa yhteen, mikä usein tuntuu jälkikäteen päänsärkynä.

Narskuttelu on yksi muoto purentaelimistön toimintahäiriöistä, jotka voivat olla lihasperäisiä, nivelperäisiä tai näiden yhdistelmä (ks. TMD Käypä Hoito). Narskuttelua on yöaikaista ja päiväsaikaista.

Narskuttelua esiintyy jopa 30 % väestöstä. Lasten narskutteluvaivat ovat yleisiä, lievempiä ja menevät usein itsekseen ohi. Yleisesti naiset kärsivät enemmän purentavaivoista kuin miehet. Purentaelinvaiva on hammassäryn jälkeen toiseksi yleisin syy hakeutua hammaslääkärille akuuttihoitoon. Narskuttelu on voimakkaasti perinnöllistä; jopa puolet selittyy perintötekijöillä. 

Miten narskuttelua tutkitaan?

Yleisesti narkuttelija ei itse tunnista narskutteluaan, vaan esimerkiksi unen aikaisesti kumppani tai muu perheenjäsen voi kuulla narskutteluääniä. Puremalihasjännitys voi oireilla päänsärkynä (sekundaarinen päänsärky), niska-hartiakipuina, korvakipuna, hammassärkynä, korvien soimisena tai suhinana, huimauksen ja leuan jäykkyytenä.

torus (wikipedia)
torus (wikipedia)

Hammaslääkärin kliinisessä tutkimuksessa tutkitaan puremalihakset painelemalla niitä tietyistä kiinnityskohdista ja kysellen potilaalta kiputuntemuksia. Potilasta haastatellaan purentavaivoista ja niiden vaikutuksesta toimintakykyyn. Puremalihasten lisäksi tutkitaan leukanivelet, sekä leuan liikeradat.

Suun sisällä narskuttelu voi näkyä hampaiden kulumapintointa (fasetit ja attritio), ja hampaiden täytteet saattavat lohkeilla herkästi. Hampaan kaula-alueelle saattaa tulla ikenen vetäymää ja hampaan juureen koloa (abfraktio). Usein voimakas purenta ilmentyy kookkaina masseter-lihaksina tai toruksina (alaleuan sisäpinnan luun kasvaminen). Röntgenkuvassa havaittu leukanivelen kuluma saattaa joskus liittyä narskutteluun. (Kuva: https://friscokidsdds.com/teenage-academic-stress-and-teeth-grinding/)

DC/TMD

Purentavaivojen tutkimiseen suositellaan nykyään DC/TMD-standardoitua kansainvälistä tutkimusprotokollaa. Tässä etsitään systemaattisesti potilaan kirjaamien esikysymysten ja hammaslääkärin tutkimusken perusteella oikea purentaelinhäiriödiagnoosi. 

Käytännössä hammaslääkäri ohjaa avausliikkeet ja painelee lihakset läpi tasaisella noin kilon voimalla, samala kysellen standardoituja kysymyksiä potilaalta: "tuntuuko kipu vain sormeni alla tuntuuko kipu myös muualla". Tällä pystytään erottelemaan lihasperäiset ja nivelperäiset kivut. Lisäksi potilaan haastattelun perusteella arvioidaan vaivojen haitta-astetta. Sairaalassa tehtävä täydennetty tutkimus arvioi myös vaivojen psyykkistä puolta. Hammaslääkäri käyttää tutkimusdataa ja haastattelua, joista vuokaavion avulla saadaan tarkka diagnoosi. Samalla potilaalla voi olla useita eri purentaelimen sairauksia esim. leukanivelen välilevyn sijoiltaanmeno ja puremalihaskipu esiintyvät usein yhtäaikaisesti.

kuva nhimassageblog.com
kuva nhimassageblog.com

Tarvitseeko bruksismia hoitaa?

Kaikkea narskuttelua ei tarvitse hoitaa. Lähes kaikki kokevat jossain vaiheessa elämää stressiin liittyvää narskuttelua tai hampaiden kiristelyä, joka ei vaadi hoitoa. Lapsilla narskuttelu liittyy usein leukojen kasvuun, kasvupyrähdyksiin tai koulustressiin ja on ohimenevää.

Naskuttelua on hyvä hoitaa, jos se häiritsee elämää mm. aiheuttaen jännityspäänsärkyjä tai niska-hartiajännitystä. Lisäksi, jos hampaistossa havaitaan narskuttelun aiheuttamia vaurioita, suussa on herkkiä isoja proteettisia rakenteita (sillat, implantit) tai potilaalla on parodontiitti, on narskutteluun hyvä puuttua.

Apua narskutteluun

Ensiapukonsteja on monia. Kannattaa lähteä liikkeelle rauhallisesti- tärkeintä on tietää, että hammasäryn tai päänsäryn taustalla oleva narskuttelu ei ole vakavaa. Sen jälkeen pohditaan, onko jokin elämäntilanteessa aiheuttanut lisääntynyttä narskutelua ja voidaanko siihen puuttua. Esimerkiksi huono ryhti, huonot työskentelyasennot, purkan jauhaminen ja  leukaan nojailu on hyvä kartoittaa. Psyykkisen kuormituksen vähentämiseen mietitään myös vaihtoehtoja.

Hampaat ovat lepoasennossa noin 2mm irti toisistaan, tähän voi itse kiinnittää huomiota.

kuva Käypä hoito TMD
kuva Käypä hoito TMD

Seuraavaksi kokeillaan omahoitokonsteja. Akuutissa hankalassa kipuvaiheessa on hyvä rauhoittaa tilanne: kipulääkekuurista, kylmä-lämpöhauteista, levosta ja varovaisesta venyttelystä voidaan lähteä liikkeelle. Lihaksen päällä voi pitää 5 minuutin ajan vuoroin kylmäpussia ja lämpöpussia. Ohjeet venyttelyyn löytyvät TMD Käypä Hoidosta: https://www.kaypahoito.fi/xmedia/hoi/hoi50057h.pdf 

Jatkohoito ja purentakiskot

Jos näistä akuutin vaiheen avuista ei ole riittävästi hyötyä, voidaan tehdä ensiapuluonteisesti myös purentakisko:

1) vastaanotolla yksilöllisesti valmistettava Relax-kisko, jonka käyttöaika on noin 1-2kk, jotkut käyttävät myös puttyä relax-kiskon tavoin

2) tehdasvalmisteinen purentakisko (esim. narskuttelu.fi tai apteekista). Näissä istuvuus on huonompi, eivätkä sivuliikkeet välttämättä ohjaudu optimaalisesti. Myös nämä ovat vain akuutin vaiheen hoitoon.

3) laboratoriosta stabilisaatiokisko tai relaksaatiokisko, joka voidaan myöhemmin hioa stabilisaatiokiskoksi

  • relaksaatiokisko= purentakontaktit tulevat vain etuhammasalueelle
  • stabilisaatiokisko= koko purentapaineen tasaisesti kantava akryylikisko, joka ohjaa sivuliikkeet ja etuliukua. Tehdään yksilöllisesti kullekin potilaalle.

On tärkeää, että relaksaatiokiskoa tai tehdasvalmisteista kiskoa ei käytetä liian kauaa, jotta hampaisiin ei tulisi kallistumisia, ylipuhkeamisia tai vääntäviä voimia.

Uuden lihasperäisen purentavaivan kontrollissa noin kuukauden kohdalla voidaan päätyä jatkamaan omahoidon toteuttamista, ja lisätä venytelyn ohjeksi purentaelimen jumppaliikkeitä (TMD Käypä Hoito https://www.kaypahoito.fi/xmedia/hoi/hoi50057f.pdf)

Usein joko ensihoitona tai kontrollin yhteydessä pyritään valmistamaan stabilisaatiokisko. Kiskon toimivuudesta purentaelinvaivojen hoidossa on hyvä näyttö, ja stabilisaatiokisko onkin hyvin yleinen hoitomuoto. Kisko valmistetaan ottamalla jäljennökset ylä- ja alaleuasta tai skannaamalla, sekä purentaindeksi vahalevyn avulla. Vahalevyn paksuus määrittää tulevan kiskon paksuuden. Useimmiten paksumpi kisko auttaa parhaiten vaivoihin, mutta siihen tottuminen voi olla hankalampaa.

Kisko tehdään hammaslaboratoriossa kylmä- tai keittoakryylistä tai jyrsimellä (skannatut leuat). Se tehdään yleisimmin ylähampaita vasten, ja sen hinta teknikolla on noin 180-250e, ja tähän päälle tulevat hammaslääkäriaseman kulut (yhteensä n.200-500e). Valmis kisko hiotaan suussa niin, että saadaan tasaiset kontaktipisteet koko hammaskaarelle, ja että sivuliike ja etuliike ohjautuvat oikein. Kiskon käytön alussa on aina tottumisvaihe, jolloin potilas kokee syljenerityksen lisääntyvän ja hampaissa painetta. Kisko kontrolloidaan melko pian käyttöönoton jälkeen (n.1 kk).

Stabilisaatiokiskoa voidaan käyttää vuosia, ja monet käyttävätkin päivittäin. On hyvä huomioida, että hampaan paikkaus kiskon käyttäjällä muuttaa kiskon istuvuutta. Siksi suun pitäisi olla hoidettu ennen kiskon valmistusta. Kiskoa pitää kuljettaa aina mukana hammaslääkärissä, se pitää kontrolloida ja tarvittaessa hioa uudestaan. Kotona kisko tulee harjata aamuin illoin, pesuaineena voi käyttää saippuaa tai hankaamatonta tahnaa. Kiskoon kertyneen hammaskiven saa pois etikka-vesiliuoksessa tai puhdistustablettiliuoksessa liottamalla, tai vastaanoton ultraäänipesurilla. Jos kisko on pitkään laatikossa, se ei välttämättä istu. Silloin voi kokeilla liottaa kiskoa lämpimässä vedessä tunnin ajan ja yrittää sitten uusiksi.  (kuvan kisko on värjäytynyt purenaperista)

Hampaistossa saattaa esiintyä nk. interferenssejä, eli esimerkiksi sivuliikkeessä tai alaleukaa eteen työnnettäessä takahampaiden purupinnat ottavat vastaan. Nämä "esteet" pyritään suusta eliminoimaan joko kiskon avulla, hiomalla tai korottamalla vastaavasti ohjaavia pintoja. 

Moni potilas kokee saavansa apua ammattilaisen antamasta puremalihashoidosta. Fysioterapeutit, suuhygienistit tai esim. voice massage- hierojat voivat käsitellä koko kaulan, niskan ja leukojen alueen lihakset. Puremalihashieronnassa mennään myös suun sisäpuolelle, aivan kuten omahoidon hieronnassakin. Lääkäri voi kirjoittaa lähetteen fysioterapiaan, jolloin siitä saa myös kela-korvauksen, hammaslääkärin lähete ei valitettavasti riitä. 

Muistan erään kerran, kun potilas tuli vastaanotolle akuutin lihasperäisen puremalihaskivun kanssa. Annoin potilaalle omahoidon ohjeistuksen (käyn aina potilaan kanssa yhdessä liikkeet läpi), kerroin bruksismista ja sovittiin jatkokontrollikäynnistä. Vastaanotolla tähän ei mennyt kovin kauan aikaa, joten loppuajan ihana taitava työparini päätyi tekemään potilaalle perusteellisen puremalihashieronnan. Meillä ei hammaslääkäriopintoihin hieronta kuulunut, mutta suuhygienistityöparini oli saanut siihen koulutuksen. Potilas oli erittäin tyytyväinen tähän käyntiin, eikä kontrollikäynnillä kokenut tarvitsevansa hieronnan lisäksi muuta hoitoa, ei lähdetty tekemään kiskoa. Potilas kertoi lisäksi jatkossakin hakeutuvansa puremalihashierontaan.

Puremalihasperäiset kivut voivat joskus kroonistua, ja tällöin tarvitaan moniammatillista hoitotiimiä, johon kuuluu sairaalassa hammaslääkärin lisäksi mm. kipupsykologi. Potilaalle voidaan määrätä keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä, esim. trisyklisiä masennuslääkkeitä. Joissain klinikoilla puremalihasvaivoihin käytetään myös botox-pistoshoitoja, mutta kovin laajalti sitä ei ole käytetty, koska konservatiivisemmalla hoidolla saadaan myös hyviä tuloksia ilman riskejä. Uuden katsauksen mukaan botuliini on kuitenkin tehokas apu vaikeasta bruksismista kärsiville.

kuva sleep medicine research
kuva sleep medicine research