Suusyöpä on salakavala tappaja

26.05.2020

Kiireetön hammashoito on polkaistu monin paikoin taas käyntiin tietyin rajoituksin. Itse nautiskelen vielä viimeistä lomaviikkoa lasten kanssa, ja ensi viikolla palaan takaisin tositoimiin. Kevät kotona lasten kanssa on ollut ihanaa (ja ollaan onneksi pysytty terveinä), mutta on myös kiva palata takaisin hammaslääkärin työhön. Blogin kirjoittaminen on ollut tärkeä kiinnekohta omaan ammattiin, kun ei ole päässyt potilastyöhön. 

Viime viikolla oli Suomen hammaslääkäriseura Apollonian webinaari, State of the Art III, jossa käsiteltiin suun limakalvosairauksia ja kirurgisen hoidon kriteereitä. Erittäin hyvällä kurssilla luennoivat Dos. EHL Jaana Rautava ja Prof. EHL Jari Kellokoski. Kurssin lisäksi suusyöpä on ollut esillä tällä viikolla Iltasanomissa, joten päätin valita sen tällä kertaa blogipostauksen aiheeksi.

(Kuva Wikipedia, Oral cancer.)


Suusyöpä

Hammaslääkärin tutkimuksen yksi olennainen osa on suun limakalvojen tutkiminen, ja se kuuluu tehdä kaikille.  Täällä Suusyövän Käypä Hoidon video suun limakalvojen tutkimisesta.

Suun limakalvosairauksia on erilaisia, mutta vakavimpia ovat suun alueen syövät. Suusyövistä suurin osa, 90 %, on levyepiteelisyöpää. Suusyövän ilmantuvuus on miehillä 6/ 100 000 ja naisilla 4,1/ 100 000.  Tämä tarkoittaa noin 250 uutta suusyöpää vuodessa.  Suusyövän ennuste on sitä parempi, mitä varhaisemmin se löydetään. Suusyöpää esiintyy kaikilla suun pinnoilla: kielessä, poskissa, suulaessa, suun pohjassa ja ikenissä. Pään ja kaulan alueen syövistä suurin osa on suusyöpää tai kurkun alueen syöpiä. Hammaslääkäri palpoi kaulan imusolmukkeet, koska suurentunut imusolmuke saattaa olla ensimmäinen merkki pään ja kaulan alueen syövästä.

Suusyöpää ei tule onneksi kovin usein vastaan, mutta jokainen hammaslääkäri löytää urallaan varmasti ainakin yhden suusyövän. Hammaslääkärin työssä harvoin työskentelee suoraan vakavan sairauden äärellä, mutta suusyöpä on sellainen. Olen kerran itse löytänyt potilaan kielestä syövän, ja muistan, että potilaan kohtaaminen ja syövästä kertominen oli jännittävää ja vaikeaa. 

Koepala, eli biopsia, on tärkein tapa määrittää suun limakalvosairauden diagnoosi. Pelkästään katsomalla ei voi tietää mistä sairaudesta on kyse, vaan varmistus epäilyttävästä limakalvomuutoksesta tulee tehdä suupatologin toimesta. Suupatologi tutkii kudosnäytettä, joka on kiinnitetty, värjätty ja leikelty mikroskooppia varten.


Suusyöpä on siksi salakavala, että se on useimmiten alkuun oireeton ja lähettää varhain etäpesäkkeitä. Puheen ja syömisen häiriintyminen saattaa olla ensimmäinen oire. Muutokset saattavat olla sellaisilla suun limakalvon pinnoilla, joita potilas ei itse näe, esimerkiksi kielen takaosassa tai suun pohjassa. Siksi on tärkeää, että hammaslääkäri järjestelmällisesti tutkii limakalvot, ja vetää kieltä ulos suusta. 

Suusyövän riskitekijät

Kukaan ei osaa sanoa tarkkaan, miksi syöpä syntyy. Soluissa tapahtuu mutaatio, ja alueelle tyypillisten solujen tilalle alkaa kasvaa erilaisia, muuntuneita soluja. Maligni, eli pahalaatuinen syöpäkudos kasvaa aggressiivisesti, määritellyn alueensa ulkopuolelle ja leviää kudoksiin (vs. beningi, hyvälaatuinen, joka kasvaa rauhallisemmin paikallaan). 

Suusyövän riskiä lisäävät eniten tupakointi ja alkoholi, ja niiden yhteiskäyttö vielä enemmän. Riski on annosriippuvainen -pienikin määrä alkoholia nostaa suusyöpäriskiä. Nuuskaamisesta ei ole riittävästi näyttöä suun alueen syövissä, mutta kentältä on kuulunut, että etenkin Suomeen myydyt vahvat "stenssinuuskat" ovat lisänneet kudosnäytteissä solumuutoksia. Runsaalla punaisen lihan syönnillä on myös yhteys suusyöpäriskiin.

Yksi suusyöpäriskiä lisäävä tekijä on HPV, human papilloma virus. HPV-viruksia on erilaisia, mutta suusyövässä esiintyy enisten HPV 16-virusta. Suun HPV- infektioista 25% on saatu suuseksissä, ja esiintyvyyden lisääntyminen liittyy suuseksin yleistymiseen. HPV16- virusta esiintyy myös kohdunkaulan syövässä. Suomessa on jo muutaman vuoden rokotettu 10-12-vuotiaita tyttöjä rokottella, joka estää HPV 16 ja HPV 18 viruksia, ja nyt myös poikia aletaan rokottaa. Aikuisille HPV-rokotteesta ei ole suurta hyötyä, sillä suurin osa aikuisista on jo saanut HPV-tartunnan. Mm. näyttelijä Michel Douglas on kertonut sairastaneensa HPV-peräistä suusyöpää. HPV on kuitenkin pienempi riski kuin tupakka ja alkoholi.

Paikallisesti suussa syöpäriskiä lisää haavan jatkuvasti aiheuttava hankaava kohta, tällainen voisi olla esim. huonosti istuva proteesi tai terävä hampaan reuna. Myös huono suuhygienia lisää syöpäriskiä, etenkin yhdessä tupakoinnin ja alkoholin kanssa: plakki pystyy tuottamaan asetaldehydiä, joka puolestaan on karsinogeeni. 

Ainoa keino ehkäistä suusyöpää on puuttua elintapoihin ja suuhygieniaan. Silti suusyöpää voi tulla kaikille, joten limakalvojen huolellinen tutkimus tulee tehdä aikuisille mielellään kerran vuodessa.

Biopsia

Kaikki suun haavaumat, jotka eivät parane 2 viikossa, tulee tutkia kudosnäyteellä. Suusyöpä saattaa tuntua sormin kokeilleen kovalta ja on alustaansa kiinnittynyt, mutta ei aina. Se voi olla pinnaltaan punainen, haavainen, tai valkoinen. Se voi olla verkkomainen tai pieninä saarrekkeina. Mikä tahansa epäilyttävä kohta suun limakalvolla vaatii seurantaa, ja kahden viikon päästä koepalaa, jos ei muutos häviä. Joskus kyse voi olla suun punajäkälästä, jolloin koepalaa ei aina tarvita, mutta hammaslääkäri erottaa sairauden: punajäkälä on usein molemmin puolin ja potilaalla on tyypillisiä oireita. Silti aina voi ottaa koepalan tästäkin, jos katsotaan aiheelliseksi. Punajäkälä voi myös kehittyä suusyöväksi. 

Parempi enemmän koepaloja, kuin liian vähän: yhtään suusyöpää ei saisi jäädä diagnosoimatta.

Biopsian ottaminen käy näppärästi siihen tottuneelta: meillä on esimerkiksi valmiina instrumenttisetti siihen ja toimenpide kestää kaikkineen 20 min. Kudosnäytteen alue valokuvataan, puudutetaan ja pienellä steriilillä veitsellä tai stanssilla otetaan pieni pala muutamasta kohdasta. Pala lasketaan paperin päälle ja tiputetaan formaaliinia sisältävään purkkiin. Haava ommellaan kiinni itsestään sulavilla ompeleilla. Potilas saattaa muutaman päivän tarvita kipulääkettä, ja ruokavalion on hyvä olla pehmeää ruokaa. Haava-alue pidetään puhtaana klooriheksidiinipurskuttelulla viikon ajan. Suun limakalvon haava paranee nopeasti. 

Kudosnäyte lähetetään suupatologian laboratorioon tutkittavaksi, ja vastaus tulee 2-4 viikon kuluttua. Selkeät syöpäepäilyt lähetetään suoraan keskussairaalaan tutkittaviksi, ja koepala otetaan siellä. Täällä video kudosnäytteen ottamisesta.


Suun levyepiteelikarsinoomassa nähdään limakalvon pintakerroksen alla olevan tyvikalvon läpäisseitä, muuntuneita soluja. Nämä ovat saattaneet lähettää jo etäpesäkkeitä. Syövän esiasetetta sanotaan dysplasiaksi, jolloin muuntuneet solut eivät ole vielä levinneet tyvikalvon läpi. Dysplasia vaatii hoitoa tai vähintäänkin tiivistä seurantaa.

(Kuva: wikpedia, oral cancer.)


Suusyövän hoito

Mitä varhaisemmassa vaiheessa syöpä löydetään, sitä kevyemmällä hoidolla pärjätään. Viiden vuoden eloonjäämisennuste on 61-67 %. Valitettavasti suusyöpä on potilaalle elämän mullistava, koska suun alueelta joudututaan usein leikkaamaan isoja alueita pois. Suusyöpähoidot ovat rankkoja ja kivuliaita potilaalle. Syömisen ja puhumisen joutuu opettelemaan uudelleen, ja kasvojen muoto saattaa olla pysyvästi vaurioitunut. Syöminen saattaa olla estynyt, niin että potilaalle asetetaan vatsan peitteiden läpi ruokintaletku. Joskus suusyöpä on levinnyt niin laajalle tai potilaan muu yleisterveys on niin huono, että kyseeseen tulee vain palliatiivinen hoito.

(Kuvassa kielen alla tyypillinen leukoplakiaksi kutsuttu muutos, mikä tarkoittaa valkoista muutosta. Kudonleikkeessä on vaikea-asteinen dysplasia. Lähde Wikipedia, Oral Cancer.)

Leikkaushoidon lisäksi joudutaan usein turvautumaan leukojen alueen sädetykseen ja levinneessä syövässä kemoterapiaan. Leukojen alueen sädehoito vaikuttaa lisäten leukaluun nekroosin riskiä myöhemmässä vaihessa esim. hampaita poistettaessa ja tuhoaa usein pysyvästi sylkirauhasia. Tämä aiheuttaa merkittävää suun kuivuutta ja lisää reikiintymisriskiä. Limakalvoille saatta kehittyä kivulias bakteeritulehdus tai sieni-infektio, joka menee onneksi ohi. 

Suusyövän leikkaukset tehdään useimmiten keskussairaalan korva-, nenä- ja kurkkutaudeilla. Suun alueen leikkauksessa poistetaan usein kaulan alueelta imusolmukkeita, joihin suusyöpä ensimmäisenä lähettää etäpesäkkeitä. Ennen suusyövän hoitoa tehdään hampaiston infektiofokussaneeraus,  eli kaikki tulehtuneet ja huonot hampaat useimmiten poistetaan. 

Suusyöpä uusii 30-43 % tapauksista, ja useimmiten 3 vuoden sisällä, suun tai ruuansulatuskanavan yläosan alueella. Suusyöpäpotilaan limakalvoja tulee seurata säännöllisesti alkuun keskussairaalassa ja myöhemmin vähintään vuosittain perusterveydenhuollossa. Potilaan tulee myös ohjata itse seuraamaan oireita ja katsomaan limakalvoja. 

Merkittävä seuraus suusyöpäpotilaan sairauden jälkeen on aliravitsemus, mikä johtuu suurista kudostpuutoksista, purennan romahtamisesta ja syljen puuttumisesta - syöminen on hankalaa. Tätä pyritään mahdollisuuksien mukaan hoitamaan erilaisilla proteettisilla rakenteilla ja limakalvoja kostuttamalla. Leikkaushoito jättää usein myös tuntopuutoksia, ja muuttaa maku- ja hajuaistia. Esim. tämä potilas kertoo, ettei hän pysty syömään kuumaa tai kylmää, ja suuta pistelee. 

HUS:n sivuilla on hyvin koottuja ohjeita suusyöpään sairastuneelle ja omaisille.

Suomen Kurkku ja Suusyöpäyhdistys Ry.